Skulder
Nicole geier, Edmonton1
De hyppigste symptomer fra skulderen er:
- Smerter. Konstante eller i bestemte positioner af armen – f.eks når armen skal løftes over hovedhøjde
- Nedsat bevægelighed – f.eks. svært ved at få hånden om på ryggen.
- Problemer med at sove/ligge på den dårlige side.
- Nedsat kraft over skulderen – f.eks. svært ved at kaste en bold langt
- Udstrålende smerter ned i overarmen og underarmen
- Følger efter skade i skulderen – f.eks. ledskred, instabilitet og brud
- Klik/smuttende stukturer i skulder og ved skulderbladet
- Smerter og muskelinfiltrationer i de muskler der støtter skulderen
Kender du et eller flere af disse symptomer kan du måske finde forklaring i et af de følgende afsnit.
Afklemning under skulderhøjdebenet (Subacromial impingement)
Dette er den hyppigste årsag til smerter i skulderen (ca 60 – 70 % af alle skulderlidelser)
Symptomerne vil normal være:
- Smerter i skulderrundingen evt. med udstråling ned i overarmen – sjældnere ned i underarm.
- Smerter når armen skal løftes over skulderhøjde (positiv smertebue)
- Smerter når du skal sove om natten – vågner med smerter.
- Måske svært ved at få hånden om på ryggen.
- Svært ved at bruge armen ved overhåndsaktivitet (kast med bold, tennis, svømning mm)
Afklemningen sker mellem skulderhøjdebenet (Acromion) og ledhovedet. De strukturer som bliver klemt er styresenerne (primært den sene som er tegnet ind her – Supraspinatus) og slimsækken (den blå struktur kaldet bursa).
Afklemningen sker ved at ledhovedt under aktivitet glider opad, som vist på figuren nedenfor.
Figuren viser, hvordan ledhovedet skrider opad ved aktivering af de store skuldermuskler
Forskydningen af ledhovedet opad skyldes muskulær ubalance i de store skuldermuskler og i de styresener som holder ledhovedet på plads.
Figuren viser den dynamiske ubalance, hvor skulderbladet ofte tilter fremad
Alternativt kan der være forkalkninger eller knogleudvækst, som medfører afklemning. Den funktionelle ubalance er ofte et resultat af, at nogle skuldermuskler er for stærke/stramme (pectoralis, øvre fiber af trapezius og levator scapula) og andre muskler er for svage/slappe (nedre fiber af trapezius, bageste del af deltoideus, serratus og rotatorcuffmusklerne).
I visse tilfælde vil anatomiske forandringer i knoglestrukturen i acromion eller knogleudvækst fra kravebensleddet medvirke til tilstanden. Det vil vi finde ud af ved konsultationen hos mig
Tilstanden er hyppigt udvikler over lang tid. I lette tilfælde er der udelukkende tale om irritation i de afklemte struktuerer med øget væske i slimsækken. I mere kroniske tilstande kan der være degenerative forandringer i de klemte sener.
I svære tilfælde er der være læsion/overrivning af de afklemte sener.
Behandlingen vil ofte være langvarig.
Forebyggende behandling:
Undgå unødig belastning af skulderen. Ændre evt træningsmønster i fitnesscentret osv.
Fysioterapeutisk behandling:
Den funktionelle muskulære ubalance bør altid behandles med træning – gerne ved fysioterapeut med kendskab til skulderlidelsen. (det skal ikke bare være massage af nakkemuskler, akupunktur, shockwave eller ultralyd, men derimod regelret træning af svækkede muskelgrupper).
Medicinsk behandling:
Du kan forsøge med gigtpiller – f.eks. Ipren (snak evt med din læge herom hvis du har hjerteproblemer). Jeg kan give dig en blokade med Binyrebarkhormon blandet med lokalbedøvelse. Denne blokade lægges ultralydsvejledt, hvilket giver en stor præcision.
Operativ behandling:
Denne behandling bliver sjældent anvendt og kun i de tilfælde, hvor ovennævnte ikke-operative behandlinger ikke giver resultat)
Ved konsultationen hos mig vil snakke om dine symptomer, skulderen vil blive undersøgt mht stabilitet, ømhed, bevægelighed mm. Der vil stort set altid blive udført en ultralydsscanning. Ofte vil du blive sendt til en røntgenundersøgelse. Du skal normalt have et genoptræningsforløb ved en fysioterapeut. MR-scanning er normalt ikke indiceret ved en almindelig subacromial tilstand.
Andre tilstande med tilsvarende symptomer:
Kalk-skulder (tendinitis calcaria humeri) er en tilstand, hvor der sker en kalkudfældning i typisk supraspinatussenen.
Det bevirker at senen kvælder op (bliver tykkere), hvorved den bliver klemt. Tilstanden kan udvikles ganske hurtigt og give meget intensive smerter.
Behandles normalt med en blokade. Sjældnere med operation.
Billedet viserforkalkning i supraspinatussenen (from info@orthozentrum.ch)
Frossen skulder (periartrosis humeroscapularis/capsulitis)
Den frosne skulder er en meget pinefuld lidelse. Specielt i sygdommens første fase (varer flere måneder) er tilstanden smertefuld og vil forstyrre nattesøvnen og dagligdagen. Bevægeligheden er væsentligt indskrænket.
Tilstanden skyldes en inflammatorisk reaktion i skulderleddets kapsel. Kapslen bliver tyk, skrumper og bliver rød og voldsom irriteret. Inflammationen medfører smerter hver gang der kommer træk i kapslen, hvilket sker hver gang du bevæger skulderleddet.
Normalt er skulderens ledkapsel så slap og løs, at leddet kan roterer næsten 180 grader og tilsvarende løftes 180 grader. Når ledkapslen bliver inflammeret skrumper den og ofte kan skulderen kun roteres få grader og armen kan kun løftes ganske lidt.
Klassisk har man inddelt tilstanden i 3 stadier, hvor første stadium er det inflammatoriske som varer op til 6 måneder. I næste stadium klinger smerter af, men bevægeligheden er fortsat nedsat. Efter et år vil bevægeligheden normalt bedres langsomt (3. stadium)
Årsagen til den frosne skulder er ikke kendt. I nogle tilfælde er det en skade, som har startet tilstanden. I andre tilfælde er der ikke nogen kendt årsag. Hyppigst rammes kvinder og tilstanden ses mest i aldersgruppen fra 30 – 60 år.
Behandling afhænger af stadiet. Initialt vil man ofte forsøge at smertedæmpe og lægge blokader i selve skulderleddet.
Bevægetræning skal være forsigtigt for ikke at forværre inflammationen. Er der en betydelig indskrænkning i bevægeligheden kan operativ løsning af kapselvæv være indiceret.
Tidligere var man mere tilbageholdende med den operative behandling, men i visse tilfælde kan kirurgisk intervention startes forholdsvis tidligt.
Skader på skulderens sener
Seneskader i skulderen forekommer ikke sjældent. Skaden kan enten være et resultat af en fald/ryk i armen/eller et andet traume eller være et resultat af degeneration i senevævet. En kombination af de to årsager ses naturligvis ofte.
Skade på den lange bicepssene
Bicepsmusklen er den overarmsmuskel, som bøjer albuen og udadroterer underarmen. Musklen har to muskelbuge, hvoraf den en hæfter på den lange sene, som løber op langs overarmsknoglen og ind i skulderleddet. Denne muskel kan briste - oftest på basis af degeneration – således at en mindre belastning pludselig medfører et smæld i skulder.
Ofte vil der de følgende dage være lidt blodudtrækning på overarmen og bicepsmusklen får et lidt andet udseende når du spænder den. Skaden ses hyppigst hos ældre mænd.
Behandlingen vil normalt være smertebehandling i den initiale fase. Det er ikke muligt at sy de to sener sammen, så operation udføres sjældent. Skaden vil normalt kun give en lettere kraftnedsættelse over albuen.
From physiocheck.co.uk
from mikeryansportsmedicine.com
Figuren viser den lange tynde bicepssene, som kan briste. Musklen bliver Mere slap
Skader på styresenerne (infraspinatus, supraspinatus og infraspinatus; ikke teres minor)
Styresenerne er tidligere beskrevet i afsnittet subacromial impingement. Disse sener hæfter øverst på overarmen lige udenfor selve ledbrusken. Musklerne kommer omme fra skulderbladet og kommer frem under skulderhøjdebenet (acromion). Derfor kan der ved et fald på strakt arm eller fald med stød på skulder eller albue ske en afklemningsskade på styresenerne. Det vil ofte medføre en akut indsættende manglende evne til at løfte armen.
Diagnosen stilles hyppigst ved en Ultralydsscanning eller ved en MR-scanning. Hvis senen ikke er degenereret, kan den syes fast igen ved en operation. Det er vigtigt, at diagnosen stilles forholdsvist hurtigt, idet længere tid vil medføre sammentrækning af sene og muskel, således at den ikke kan nå ud til tilhæftningspunktet.
Hvis der er mistanke om en overrevet styresene er det derfor vigtigt, at du hurtigst muligt kontakter egen læge og får henvisning til en Ortopædkirurgisk Speciallæge eller til en Skulder-Albue Kirurgisk Afdeling.
Ledskred
Ledskred i skulderen kan ske i alle skulderens led. Hyppigst er ledskred i selve skulderleddet (humero-scapulærleddet (HS) også kaldet gleno-humeralleddet) og i kravebensleddet (acromio-clavikulærleddet)
Ledskred i skulderleddet (HS)
Røntgenbillede af ledskred i venstre skulder
Denne skade er alvorlig. Hyppigst sker skaden ved idræt eller ved fald. Ledhovedet vil hyppigst glide frem foran skulderbladet. Skaden medfører en betydelig bløddelsskade på ledlæbe, ledkapsel og i visse tilfælde på lednær knogle. Tilstanden er meget smertefuld og kræver akut behandling på skadestuen, hvor skulderen sættes på plads.
De senfølger, vi ser i min klinik, er smerter og instabilitet i skulderen ved aktivitet. Dette skyldes at den ødelagte kapsel aldrig heler ordentligt op. Smerterne komme ofte af instabiliteten og måske af skade på ledlæbe og brusk. Ved idrætsaktive personer kan der være en gevinst med operativ behandling af den akutte skade.
Er der blivende instabilitet/ledskred på konservativt behandlet person kan stabiliserende operation blive aktuelt.
Ledskred i kravebensleddet
Denne tilstand fremkommer hyppigt efter fald/styrt på cykel. Der er forskellige grader af ledskred – gradueret i forhold til skadens sværhedsgrad. Grad IV til VI er sjældent forekommende og vil ikke blive omtalt her.
På skadestuen vil de fleste skade blive behandlet med armslynge og aflastning.
Når jeg ser patienterne i min klinik, er skaden typisk ældre og vi skal derfor fokusere på følgevirkninger af skade. Disse vil hyppigst være udvikling af slidgigt i leddet med deraf følgende smerter ved aktivitet og når armen skal løfte og når man ligger på armen.
Du vil blive undersøgt klinisk og med ultralydsscanning og normalt skal der tages røntgen af skulderne
Lettere tilfælde kan behandles med træning og en blokade i leddet, men dette løser ikke problemer på den lange bane. Du vil derfor, hvis der er betydelige forandring og tegn på løshed blive henvist til eventuel operativ behandling.
Slidgigt i skulderen
Slidgigt i skulderleddet forekommer forholdsvist sjældent set i relation til slidgigt knæ og hofter. Ses sjældent før 60 års alderen. Ved yngre individer med slidgigt er årsagen ofte tidligere skader i skulderen.
Symptomer vil være smerter dybt i skulderen og om bagtil.
På Demisec vil du få undersøgt din skulder klinisk og med scanning. Er der mistanke til slidgigt skal der naturligvis laves en røntgenundersøgelse.
Slidgigten kan som alt andet forekomme i en let grad herfra stigende til svær slidgigt.
Behandling omfatter:
Forebyggende tiltag:
Det er vigtigt at skulderens bevægelighed og muskulatur opretholdes ved f.eks. at svømme, isometrisk træning. Tilsvarende skal belastninger som medfører smerte undgås
Fysioterapeutisk:
Der synes at være evidens for at generel træning bedre tilstanden og mindsker smerter. Det kan derfor være en god ide at få en henvisning til skuldertræning.
Medicinsk behandling:
Håndkøbsmedicin mod smerter kan anvendes i lettere tilfælde. Gigtpiller skal godkendes af din praktiserende læge. Blokadebehandling med binyrebarkhormon vil i mange tilfælde være smertelindrende i nogle måneder. Ofte skal der også aspireres væske fra leddet.
Operation:
Protesebehandling kan i visse tilfælde udføres når der er svær slidgigt. Det kræver undersøgelse ved en skulderkirurg og vil ofte være betinget af at skulderens styresener ikke er degenereret fuldstændigt.
Slidgigt i kravebensleddet (Acromio-clavikulærleddet)
Slid i dette led vil ofte medføre smerter øverst i skulderen. Smerterne forværres ofte hvis armen føres ind foran kroppen eller hvis der kommer belastning på leddet. Tilstanden ses ofte, hvis der været en skade i leddet (beskrevet ovenfor). Personer, som har dyrket megen tung styrketræning (benchpress mm ) får hyppigt slid i dette led.
Diagnostik og behandling vil følge de samme kriterier som omtalt ovenfor.
Ved operation i for slidgigt i dette led vil man ofte fjerne den yderste cm af kravebenet, således at der ikke er kollision mellem knoglerne.